• Isi Data Diri

  • Nama lengkap wajib diisi
    Nomor KTP wajib diisi
    Nomor ponsel wajib diisi
    Alamat E-mail wajib diisi
    Kota Kelahiran wajib diisi
    Tanggal Lahir wajib diisi
    Bulan Lahir wajib diisi
    Tahun Lahir wajib diisi
    Alamat lengkap wajib diisi
    Provinsi wajib diisi
    Kota wajib diisi
    Kode Pos wajib diisi
    Pekerjaan wajib diisi
PLAN
Rp
Ringkasan Biaya
Total Premi
Rp
Biaya Layanan
Rp0
Total Pembayaran
Rp

Harap melakukan sebesar Rp transfer ke no. rekening di bawah ini

BNI

988889787

A/N : PT Media Kesehatan Indonesia
Jika sudah melakukan transfer, harap mengirimkan bukti transfer ke no. di bawah ini

+62 822-9913-4990 (Singgih)